PEI

Child details

Name and surname / Nome e cognome (required)

Date of birth / Data di nascita (required)

Mother details

Name and surname / Nome e cognome (required)

Date of birth / Data di nascita (required)

Qualifications / Titolo di studio (required)

Profession / Professione (required)

Father details

Name and surname / Nome e cognome (required)

Date of Birth / Data di nascita (required)

Qualifications / Titolo di studio (required)

Profession / Professione (required)

Brother / Sister details

1) Name / Nome

Date of Birth / Data di nascita

Qualifications / Titolo di studio

Profession / Professione

2) Name / Nome

Date of Birth / Data di nascita

Qualifications / Titolo di studio

Profession / Professione

3) Name / Nome

Date of Birth / Data di nascita

Qualifications / Titolo di studio

Profession / Professione

Various details

Usual diet / Abitudini alimentari (required)

Sports preferred / Abitudini sportive (required)

Musical or artistic interests / Interessi musicali o artistici (required)

Can they wash by themselves? / E’ capace di lavarsi da solo YesNo

Can they dress themselves? / E’ capace di vestirsi da solo YesNo

Report any difficulties with encopresis, nocturnal urination or inability to perform normal excretory functions independently / Segnalare eventuali difficoltà di encopresi, diuresi notturna o incapacità a svolgere in autonomia le normali funzioni escretorie

Other notes / Altro da segnalare

Is the child followed by a professional (psychologist, speech therapist, medical specialist ...)? Provide the name and contact details if possible / Il minore è seguito da una figura professionale (psicologo, logopedista, medico specialista…)? Indicare nominativo ed eventuale contatto

Character traits, communication problems / Tratti caratteriali, eventuali problematiche relazionali (required)

The family history / Storia del nucleo familiare (required)

Relationship of the child and the family with the social services (in cases of children adopted or in foster care) / Rapporto del minore e della famiglia con il servizio sociale (nei casi di bambini adottati o in affidamento)

Enrolment at CISS / Inserimento presso CISS

Date of arrival at Casa Forme / Data di arrivo a Casa Forme (required)

The child will be accompanied by / Il minore sarà accompagnato da (required)

About Sahaj education / Aspetti dell’educazione Sahaja

Why have you chosen CISS? / Per quale motivo si è scelto di intraprendere il percorso presso CISS? (required)

Is the child aware of these reasons? What was the reaction to this choice? / Il bambino è consapevole di queste motivazioni? Come ha reagito a questa scelta? (required)

What are the child’s expectations about CISS? / Cosa si aspetta da questa esperienza? (required)

What are the parents’ expectations about CISS? / Cosa si aspettano i genitori da questa esperienza? (required)

Does the child have any vibratory problems? / Eventuali problematiche vibratorie del bambino (required)

Regular Sahaja treatments / Trattamenti Sahaja ricorrenti (required)

Does the child know the basics of Sahaj culture (Shri Mataji, chakras, qualities, deities, …)? / Il bambino conosce le basi della cultura Sahaja (chakra, qualità, deità, figura di Shri Mataji…)? YesNo

Does the child meditate regularly? / Il bambino medita regolarmente? YesNo

How do they feel about meditating? / Quale è il suo rapporto con la meditazione? (required)

Any other information / Altro

Date / Data (required)

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